淅政辦〔2016〕3號

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處,縣直有關(guān)單位：

《淅川縣2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

2016年1月22日

淅川縣2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療

實 施 方 案

為進一步提升新農(nóng)合保障水平和農(nóng)民受益水平，推進新農(nóng)合制度建設(shè)，河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會 河南省財政廳《關(guān)于做好2016年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資工作的通知》（豫衛(wèi)基層[2015]17號）精神，結(jié)合淅川實際，制定本方案。

一、基本原則

（一）堅持以大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面。財政補助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費用補助。

（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確保基金安全。

（三）堅持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現(xiàn)。

（四）堅持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例，合理分流病人，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

二、具體內(nèi)容

（一）基金籌集

2016年參合人員年每人新農(nóng)合資金為530元，其中，農(nóng)民個人繳納120元，各級政府補助410元。

（二）基金分配

2016年新農(nóng)合實施的模式為：家庭賬戶+門診統(tǒng)籌+大額住院統(tǒng)籌補助。其中：家庭賬戶資金年每人120元，門診統(tǒng)籌資金年每人35元，大額住院統(tǒng)籌資金年每人375元。年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金（不含家庭賬戶資金部分）與大病統(tǒng)籌基金可調(diào)配使用。

按照新農(nóng)合基金結(jié)余要求，2016年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)不超過2016年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風(fēng)險基金）。

（三）基金補償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:

1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

3、應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

5、在境外就醫(yī)的；

6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。

（四）住院補償

1、住院起付線和補償比。為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，切實減輕大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，除死亡和急診搶救轉(zhuǎn)診外，凡在各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院超過三日、且一次性住院醫(yī)療費用超出起付標(biāo)準(zhǔn)的，可享受住院大額補助，其分級分段補償比例如下：

縣婦幼保健院、縣衛(wèi)校附院、縣新建醫(yī)院、縣精神病醫(yī)院、縣楚都醫(yī)院和縣康復(fù)醫(yī)院的住院分段補償比例按鄉(xiāng)級補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

為照顧精神病、結(jié)核病等弱勢群體，精神病人在南陽市精神病醫(yī)院住院治療，結(jié)核病人在南陽市結(jié)核病醫(yī)院住院治療，其分段補償比例按縣級補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參合人員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機構(gòu)第二次及其以后住院的，起付線降為相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎(chǔ)上降低50％；參合人員在縣級及以上中醫(yī)院住院治療的，補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎(chǔ)上降低100元。對符合條件享受兩項及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠政策。

參合人員按規(guī)定轉(zhuǎn)診至省內(nèi)新農(nóng)合即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，出院后按照確定的同級別定點醫(yī)療機構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)進行即時結(jié)報；按規(guī)定轉(zhuǎn)診至省內(nèi)非即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，出院后回縣按高一個級別定點醫(yī)療機構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)給予報銷。在我縣設(shè)立的省外農(nóng)民工定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，執(zhí)行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議規(guī)定的補償標(biāo)準(zhǔn)。

2、統(tǒng)一住院補償封頂線。住院補償封頂線以當(dāng)年實際獲得的補償金額累計計算，全省統(tǒng)一為20萬元。新農(nóng)合大病保險年度內(nèi)補償封頂線為30萬元。

3、提高重大疾病保障水平。對一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用超過5萬元的參合患者，新農(nóng)合實行分段補償，5萬元以內(nèi)（含5萬元）部分按相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定比例補償，5萬～8萬元（含8萬元）部分按80%的比例給予補償，8萬元以上部分按90%的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫(yī)藥費用負擔(dān)。

繼續(xù)開展兒童先天性心臟病、白血病、宮頸癌、小兒苯丙酮尿癥等病種（見附件1）的新農(nóng)合重大疾病保障工作，補償政策按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、鼓勵和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)。參合人員在淅川縣內(nèi)醫(yī)院利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高5%。中醫(yī)藥服務(wù)項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（試行）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕18號）明確的中醫(yī)診療項目。

5、對參合孕產(chǎn)婦等給予定額補償。為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦住院分娩給予定額補償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關(guān)項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償。參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，實行限價內(nèi)定額補助300元，在縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補助450元。

6、實行母嬰共享補償。籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償，與參合母親統(tǒng)一補償標(biāo)準(zhǔn)。

7、規(guī)范跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費用全部參與計算，按照出院時所在年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照出院時所在年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用。

參合人員在外務(wù)工出差等住院者，出院后半年內(nèi)憑《合作醫(yī)療證》、身份證、診斷證明、住院費用清單、票據(jù)、病歷復(fù)印件等有效證件到縣合管辦辦理補助手續(xù)。

8、實行住院保底補償。參合農(nóng)民住院實際補償比例在除去起付線后低于30%的（意外傷害病人除外），按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的30%給予保底補償，但補償費用不得超過封頂線。

9、符合政策補助的參合意外傷病人。住院醫(yī)療費用補償按《淅川縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈淅川縣2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案補充規(guī)定〉的通知》（淅政辦〔2013〕51號）”精神執(zhí)行。

（五）家庭賬戶補償

將參合人員個人繳納的120元全部納入家庭賬戶資金，用于參合農(nóng)民小額門診醫(yī)療費用補助，在縣、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診使用，直接扣減，并錄入微機。

（六）門診統(tǒng)籌補償

門診統(tǒng)籌資金年每人35元，用于開展鄉(xiāng)村級門診統(tǒng)籌和實行基本藥物“零”差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費補償。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院門診就診，在家庭賬戶資金用完后，剩余門診費用按60%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為70元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌資金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位，實行總額控制，包干使用。按照醫(yī)改政策，鄉(xiāng)村一般診療費和村級門診統(tǒng)籌資金的具體補償辦法按有關(guān)規(guī)定核算撥付。

（七）實行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償

將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、肝硬化失代償期、精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、結(jié)核病（免費項目除外）、癲癇病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、有并發(fā)癥的糖尿病等慢性病門診費用均納入統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付線，按70%比例給予補償。

Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、急性腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及等慢性病門診費用補償，待出臺具體補償管理辦法后執(zhí)行。

慢性病及特殊病種的病人鑒定審批，原則上每半年開展一次。

（八）繼續(xù)推行支付制度改革

進一步推進新農(nóng)合支付制度改革。按照省、市要求，穩(wěn)妥推進總額預(yù)付制度和常見病種（見附件2）定額補償工作，確保新農(nóng)合支付方式改革的進度和成效。縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)要全力推進支付制度改革，取消現(xiàn)金結(jié)帳，補償資金直接匯入?yún)⒑献≡翰∪说你y行個人賬戶。

三、有關(guān)要求

（一）繼續(xù)完善跨區(qū)域即時結(jié)報。繼續(xù)完善省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報，推進跨省即時結(jié)報試點，完善信息傳送，規(guī)范運作流程，加強服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補償，保證新農(nóng)合基金合理使用。意外傷害病人的住院費用不實行即時結(jié)報，所有符合政策的意外傷害病人住院醫(yī)療費用補償均到縣合管辦報銷，其調(diào)查認定、補償辦法，按淅政辦〔2013〕51號文件執(zhí)行。

（二）嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。參合人員患病在本縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診時不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合人員因病情需要轉(zhuǎn)往縣外醫(yī)療機構(gòu)住院的（經(jīng)縣合管辦同意不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)療機構(gòu)除外），按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定（修訂）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕10號）執(zhí)行，因同一疾病年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)診到縣外同一醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，第二次及其以后住院前向縣合管辦備案即可（在即時結(jié)報醫(yī)院住院的同時辦理電子轉(zhuǎn)診），不再辦理轉(zhuǎn)診證明。

農(nóng)村居民重大疾病（包括兒童重大疾病）轉(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村居民重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）加強信息化建設(shè)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要加強參合人員信息管理，認真核對、準(zhǔn)確錄入?yún)⒑先藛T的基本信息（包括參合人員姓名、性別、身份證號、家庭住址等），做好信息比對工作，避免重復(fù)參合（保）現(xiàn)象發(fā)生。縣合管辦和定點醫(yī)療機構(gòu)要加強信息系統(tǒng)的日常管理與維護，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通，保證新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與省信息平臺數(shù)據(jù)實時傳輸，確保做到全省實時監(jiān)管。

（四）設(shè)置農(nóng)民工定點醫(yī)院。在我縣農(nóng)民工比較集中的省外城鎮(zhèn)區(qū)域，縣合管辦要與有關(guān)部門密切協(xié)商，指定參合農(nóng)民工就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地就醫(yī)、就地補償，為外出務(wù)工的參合農(nóng)民提供良好服務(wù)。對于務(wù)工農(nóng)民比較分散，不具備外設(shè)農(nóng)民工定點醫(yī)療機構(gòu)條件的，根據(jù)跨省即時結(jié)報工作要求，及時推行跨省即結(jié)報工作，確保在外務(wù)工人員能夠及時得到醫(yī)療費用補償。

（五）加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。全縣各級衛(wèi)生行政部門要不斷完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，健全定點醫(yī)療機構(gòu)定期督導(dǎo)制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費用警告與通報制度，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理和督導(dǎo)檢查，對新農(nóng)合服務(wù)中的違規(guī)違紀(jì)行為按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處。要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，將次均住院費用、床位使用率、目錄外診療項目費用等指標(biāo)納入新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，強化綜合考核，凡考核不合格的，按照有關(guān)規(guī)定給予警告、取消資格等處理。縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)的床位使用率不得超出核批床位數(shù)的110%，超出部分的住院參合病人補償費用新農(nóng)合基金不予支付；次均住院費用最高限額，按照全市2015年度的縣、鄉(xiāng)次均住院費用，加上省規(guī)定的縣、鄉(xiāng)次均住院費用增長比例（縣級8%、鄉(xiāng)級10%）進行核算，超出限額部分的補償費用新農(nóng)合基金不予支付。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，認真落實藥品加價政策和 “零”差率銷售規(guī)定，不斷強化新農(nóng)合政策培訓(xùn)，加強內(nèi)部管理，制定控制醫(yī)藥費用不合理增長的具體措施，確保參合人員享受質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

本方案自發(fā)文之日起執(zhí)行。

附件1：河南農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障救治病種

     2、河南省新農(nóng)合常見病定額補償病種

附件1：

河南省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障救治病種

注：以上病種按照省統(tǒng)一規(guī)定的救治標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

附件2：

河南省新農(nóng)合常見病定額補償病種

注：以上病種按照省統(tǒng)一規(guī)定的補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（共印150份）