淅政辦〔2017〕54號(hào)

淅川縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)淅川縣農(nóng)村困難群眾“醫(yī)保救助工程”

實(shí)施辦法（試行）的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣直有關(guān)單位：

《淅川縣農(nóng)村困難群眾“醫(yī)保救助工程”實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)縣政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

2017年6月1日

淅川縣農(nóng)村困難群眾“醫(yī)保救助工程”

實(shí)施辦法（試行）

為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)托底保障功能，助力脫貧攻堅(jiān)工作，根據(jù)《南陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南陽市農(nóng)村困難群眾“醫(yī)保救助工程”實(shí)施辦法（試行）的通知》（宛政辦〔2017〕44號(hào)）精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本辦法：

一、保障對(duì)象

具有我縣戶籍參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合下列條件之一的人員：建檔立卡貧困人口、農(nóng)村特困人員集中救助供養(yǎng)對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱“困難群眾”）。困難群眾脫貧后，“醫(yī)保救助工程”待遇延續(xù)一年，到期后自動(dòng)終止。

二、具體措施

（一）對(duì)困難群眾門診慢性病進(jìn)行補(bǔ)助。困難群眾門診慢性病（19個(gè)病種）患者，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按70%給予補(bǔ)助，每人每年累計(jì)補(bǔ)助金額不超過2000元。

困難群眾門診慢性病醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行定點(diǎn)管理。原則上在縣域內(nèi)治療，以鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，待條件成熟后可探索開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所聯(lián)合對(duì)門診慢性病藥品的集中配送，方便群眾就近取藥。同時(shí)，對(duì)鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)行一般診療費(fèi)制度，以彌補(bǔ)藥品零差價(jià)和服務(wù)費(fèi)用。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)對(duì)困難群眾認(rèn)定的病種和病情合理用藥或治療。原則上，一次藥量不超過一個(gè)月，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)至三個(gè)月。

（二）對(duì)困難群眾重特大疾病門診病種進(jìn)行補(bǔ)助。困難群眾重特大疾病門診（10個(gè)病種）患者，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按70％、60%給予補(bǔ)助，每人每年累計(jì)補(bǔ)助金額不超過12000元。困難群眾門診重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行定點(diǎn)管理，原則上不出市，以市、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。

（三）對(duì)困難群眾住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。困難群眾患病在市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，合規(guī)自付費(fèi)用超過2000元以上的部分，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按85%、80％、70%給予補(bǔ)助，不設(shè)封頂線。通過以上報(bào)銷后，剩余部分由民政醫(yī)療救助按規(guī)定進(jìn)行救助或由慈善機(jī)構(gòu)給予救助。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)我縣困難群眾實(shí)施住院“先診療后付費(fèi)”服務(wù)模式，切實(shí)減輕困難群眾墊資壓力和費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有效控制目錄外藥品和診療項(xiàng)目的使用，確保把一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院目錄外費(fèi)用分別控制在2.5%、7%、10%以內(nèi)。

三、資金籌措與管理

（一）對(duì)困難群眾醫(yī)保繳費(fèi)的補(bǔ)助，結(jié)合市政府實(shí)施的“醫(yī)保救助工程”和民政部門對(duì)低保對(duì)象的救助政策，脫貧前，縣財(cái)政給予每人每年不低于30元的補(bǔ)貼，做到“應(yīng)保盡保、不漏一人”。

（二）對(duì)建檔立卡貧困人口和農(nóng)村特困人員集中救助供養(yǎng)對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助，按照市“醫(yī)保救助工程”實(shí)施辦法，在市財(cái)政每人每年定補(bǔ)50元的基礎(chǔ)上，縣財(cái)政給予每人每年不低于287元的補(bǔ)貼。

（三）按照市“醫(yī)保救助工程”實(shí)施辦法，縣財(cái)政建立“醫(yī)保救助工程”資金專帳,對(duì)補(bǔ)助資金實(shí)行專帳管理、專款專用，當(dāng)年結(jié)余部分自動(dòng)轉(zhuǎn)至下一年度使用，不足部分由縣財(cái)政彌補(bǔ)解決。

四、監(jiān)督機(jī)制

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)保救助工程”補(bǔ)助資金使用的監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供有關(guān)資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有欺詐、騙保行為的，如虛假就醫(yī)、掛床住院、分解住院、偽造醫(yī)療文書和證明材料或用其他手段騙取補(bǔ)助資金的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的資金，并依法進(jìn)行查處。

（三）騙保行為構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

五、部門職責(zé)

縣財(cái)政部門負(fù)責(zé)資金的籌集和預(yù)算調(diào)整,并納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，強(qiáng)化基金管理。縣民政部門負(fù)責(zé)提供農(nóng)村特困人員集中救助供養(yǎng)對(duì)象名單，并籌措?yún)⒈Ｑa(bǔ)助資金。縣扶貧部門負(fù)責(zé)核準(zhǔn)建檔立卡貧困人口,提供具體人員名單及相關(guān)基礎(chǔ)信息。縣衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、防止過度醫(yī)療行為。縣人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)困難群眾醫(yī)療補(bǔ)助工作的組織實(shí)施,做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的制度銜接工作，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)。縣審計(jì)部門要加強(qiáng)專項(xiàng)資金審計(jì)，確保專款專用、安全運(yùn)行。

本辦法自2017年7月1日起實(shí)施，2017年7月1日至12月31日，文件中封頂金額按半年計(jì)算。縣人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)相關(guān)政策法規(guī)的解釋工作。